Dirección General de Rentas

(*) Apellido y Nombre

(*) Dominio del Vehículo

(*) Domicilio

(*) Localidad

(*) Concepto

(*) Fecha del Instrumento

(*) Base Imponible

(*) Impuesto de Sello

Actualización (Coeficiente) hasta

Recargo por Mora S/Actualización

Otros Conceptos

TOTAL A PAGAR

(*) Dese a la presente el caracter de declaración jurada.

(*) Campos Obligatorios

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